MEDICINA INTERNA: METODOLOGIA, SEMEIOTICA, FISIOPATOLOGIA, CLINICA, TERAPIA MEDICA 3
PREFAZIONE
Questo nuovo testo di Medicina Interna entra in uno scenario della Professione Medica profondamente diverso rispetto a quello della prima edizione, nonostante il relativamente breve intervallo di tempo che le separa. Al Medico di oggi, che da Ippocrate in poi era sempre stato istruito ad agire seguendo Scienza e Coscienza, vengono fornite informazioni scientifiche che stanno sostituendo quelle ottenute in precedenza mediante studi compiuti su casistiche limitate da un solo ricercatore, informazioni che esprimevano maggiormente le convinzioni di quell’autore, lentamente condivise con analoghe osservazioni di altri in un processo lento di individuazione delle entità nosologiche e diagnostiche. L’informazione presente è costituita da studi incentrati su aspetti circoscritti, spesso un singolo sintomo, malattia, terapia, un singolo farmaco, studiati da numerosissimi ricercatori aderenti ad uno stesso protocollo scientifico, perseguito in un elevato numero di istituzioni medico-scientifiche, su coorti di pazienti di grande numerosità. La forza di questa tipologia di dati consiste nell’uniformare i pazienti studiati, mediante rigorosi criteri di inclusione ed esclusione, per eliminare dal contesto qualunque fattore che possa introdurre elementi di disturbo o confondenti nel processo in esame: la patologia diviene sempre più “astratta”, l’insieme che caratterizzava il contatto medico- professionale col paziente sempre più remoto. I dati che emergono sono molto potenti statisticamente, hanno contorni molto definiti, ma appaiono sempre meno collocabili nel paziente reale, nel quale ogni malattia è deformata, rispetto al corrispettivo astratto, da quelle comorbidità, interferenze, coesistenze di elementi casuali e confondenti, che gli studi tendono ad eliminare a priori. Da questi studi, comitati di esperti del settore traggono Linee Guida, in particolare terapeutiche, che vengono applicate spesso in modo rigido, oserei dire meccanico, e che sono entrate da protagoniste in dispute forensi, tanto che ogni Ospedale o Istituzione ne adotta di proprie, mutuate da quelle pubblicate sulle riviste scientifiche: le “raccomandazioni” contenute nelle Linee Guida, vengono percepite come simili a leggi, l’omologazione delle terapie tende alla loro imposizione.
La Professione sta cambiando radicalmente volto.
Piuttosto che criticare questa tendenza, appare più produttivo analizzarla e affrontarla direttamente: è Scienza, contiene informazione potente, attendibile, la sua traduzione pratica è comunque ragionevole, non arbitraria, basata su dati e numeri. Proprio perché è Scienza, l’uso dei suoi dati e delle “raccomandazioni” che ne derivano acquisisce valore solo quando venga a far parte delle scelte decisionali di chi abbia acquisito il Metodo Scientifico, e sia in grado di operare decisioni basate sulla sua educazione, informazione, conoscenza, capacità critica, inclusa la conoscenza delle Linee Guida. Al di fuori di questo contesto, esse rischiano di venire degradate a disposizioni procedurali, che vengono eseguite così perché il regolamento dice di fare così, seguendo una assuefazione comoda, che elimina il ragionamento, ignora la specificità di ogni malato, la esperienza professionale del Medico.
Il Medico contemporaneo deve essere formato professionalmente per entrare a far parte della Scienza, avendo acquisito i meccanismi di malattia, le loro interazioni reciproche e quelle fra organi ed apparati, avendo capito il motore, il significato del sintomo che lo introduce nel meccanismo alterato che lo genera, meccanismo che conosce, che ha interiorizzato, e che porterà in sé per tutta la vita, perché è diventato suo ed è la sua Professione, la sua Forza. Quando possiede questa conoscenza, sa come usare consapevolmente l’informazione scientifica, incluse le Linee Guida, astrazioni tratte da coorti di casi, e che servono per curare le malattie, le malattie in astratto: il Medico contemporaneo, preparato e informato, conferisce loro la flessibilità per trattare il proprio paziente in modo migliore e più incisivo. Nel fare questo, rimane fedele al Medico di Ippocrate, che non cura le malattie, le astrazioni comode per l’insegnamento e la diagnosi, o gli esami di laboratorio alterati, cura i pazienti, e non lo fa con le nozioni o protocolli imposti, lo fa perché applica al Suo paziente il Metodo Scientifico, che lo rende in grado di ragionare sul malato, sulla malattia e sulla Terapia: da qui nasce la sua vera responsabilità, professionale, sociale e giuridica. Esercita la Sua Professione in Scienza e Coscienza.
Il vero problema di molta informazione moderna consiste nel fatto che appare come costituita di “frammenti”, e la stessa formazione del medico sta ripiegando in senso “frammentario”: si cerca di far capire il motore con un “puzzle” composto da una miriade di piccoli pezzi che vengono illustrati come a sé stanti. Un meccanico che studi il carburatore senza sapere che funzione abbia sull’insieme con altri pezzi, saprà solo cambiare il motore. Gli studenti usano schemi, diapositive, handouts, dispense, registrazioni, materiale estratto dalla rete, ma mai il libro. E’ tutta la formazione medica che è divenuta frammentaria e non è in grado di inserire un frammento di alto contenuto scientifico, come qualunque ottima informazione scientifica, ivi incluse Linee Guida, nell’unitarietà del paziente e del malato, come elemento di conoscenza di un meccanismo fisiopatologico complesso e di scelta professionale consapevole, critica. Si dice che quando un Medico abbia acquisito tutti i sintomi di una condizione clinica, faccia diagnosi, e questo è sacrosanto: è così. Quello che non si dice è che, per estrarre tutti i sintomi, occorre molta preparazione, non nozionistica, e molta esperienza: i sintomi vanno cercati, studiati, chiesti, tirati fuori a volte col forcipe, e vanno valutati separatamente e nel loro insieme, riconoscendo quelli che compongono il quadro clinico, e quelli che fungono da distrattori. Per fare questo il Medico deve formulare continuamente ipotesi nel processo cognitivo, porsi domande, dubbi, raffrontare sfumature dello stesso sintomo in malattie diverse, fino a comporre in modo soddisfacente il quadro clinico: deve sapere come i sintomi nascono, in quali alterazioni e malattie, deve conoscerne le interazioni, e deve sceverare il grano dal loglio. Non è vero che quando si abbiano tutti i sintomi la diagnosi venga da sola, è vero che i sintomi vengono “creati” durante la visita, e la creazione è diagnostica perché consapevole, critica.
Questo testo vuole offrire allo studente, forse ancor più al Medico, uno strumento che implementi la formazione attraverso la comprensione di meccanismi, di insiemi, di processi fisiopatologici da cui nascano i sintomi, conferendo loro significato diagnostico. In un impegno di questo tipo i frammenti diventano sintomi, malattie, problemi, presentazioni di malattie, casi clinici, scelte ponderate. Fu questo il motivo per cui intesi scrivere la prima edizione con una sola mano, la mia, non per presunzione, ma per poter garantire questa impostazione unitaria di tutta la Medicina Interna. Anche se questa seconda edizione è stata scritta da competenti specifici dei diversi capitoli, mantiene la impostazione fisiopatologica incentrata sulla compressione dei meccanismi di insieme, e sulla cura del paziente anziché sulla applicazione automatizzata di schemi astratti di terapia, che comunque, vengono forniti. A mio avviso, il testo di Medicina Interna rimane una scelta basilare per formare un Medico consapevole, colto, orgoglioso della Sua professione, che deve tenere con sé come si tengono i libri del Liceo, per rileggere una poesia, uno spunto critico, le proprietà di un triangolo o di una funzione trigonometrica.
Devo al Dr. Sergio Rassu, che fu allievo del Professor Livio Chiandussi e della Professoressa Langer Costanzi, e che si formò nell’Istituto di Patologia Medica dell’Università di Sassari, la realizzazione delle due edizioni dell’opera. Ha agito con tenacia e con la volontà di rendere disponibile, allo studente e al Medico, un’opera che li guidi nello studio e nel perfezionamento continuo, avendone recepito l’importanza nella Sua lunga esperienza di Primario di Pronto Soccorso, esercitata con passione in un periodo di profondi mutamenti e decisive innovazioni nelle diagnosi e terapie di Urgenza, e nell’adozione di decisive misure salvavita.
Direttore Scientifico Prof. Ettore Bartoli